药物是治疗疾病的重要手段,合理、正确地让病人服用药物,是重要一环。汉代医圣张仲景不仅十分注重辨证,务求审证精确,首创了辨证论治体系,而且对所处方药的煎制,服用方法及服用后观察护理等也独具匠心,至今对中医临床有着重要的指导意义。本文仅从服药方法对其理论加以探讨,以期抛砖引玉,发扬光大。
1 汗、吐、下剂,中病即止
汗剂,即解表剂,通过发汗以解除肌表之邪气,适用于表证,如桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤等。但《素问*评热病论篇》说“汗者精气也”,“汗也者,合阳气阴精蒸发而出者出也”。即汗液是水谷精微所化生的阴津通过阳气的蒸腾气化,从汗孔排出而成。微微汗出,则气机出入,腠理开合正常,有助于祛邪外出,汗出过多,则会使阴精受损,阳气亏伤。因此,服用汗剂解表,需掌握用量适宜,使驱邪而不伤正。仲景在《伤寒论》首方桂枝汤中指出:“服已须臾……温覆令一时许,遍身(执)/(水)(执)/(水)微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”。此即明确告诫我们,临床中服用桂枝汤等解表剂,需以微微汗出,邪去正存为度。中病即止,即得效后就停服其药,不可大发、过发其汗,以防伤正。在大青龙汤中也指出:“一服汗者,停后服”,“若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁不得眠也”。临床上若万一发汗过多,汗出太多,仲景也提出了相应的治疗方法。一是用牡蛎粉等收敛之品外敷止汗,如“汗出多者,温粉扑之”;二是根据阴津、阳气损伤的情况,辨证加减用药,如甘草干姜汤、芍药甘草汤,或桂枝加附子汤等。如《伤寒论》第23条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”
吐剂即催吐剂,主要用于痰涎等邪实停滞胸膈上焦部位的病证。此法用之得当,可速使邪实外出,但也需中病即止。因吐下之余,定无完气,邪虽吐出,但胃气也将大伤。仲景在瓜蒂散中指出:“温,顿服之。不吐者,少少加;得快吐,乃止。”即服用时先少量试服,逐渐加量直到有效,一吐即止。由此我们可以体会到,用催吐药不仅需防胃气受伤,而且要注重护顾胃气。
通下剂大多药性竣猛,用于攻逐水饮,通下腑实,破血逐瘀等。合理服用,可使邪实速去,沉疴复起。但通下大都假阳明为通路,其药剂易损伤胃气。运用之时,当得效即止,慎勿过剂。仲景在竣下剂大承气汤中指出:“得下,余勿服”;服用小承气汤时“若更衣者,勿服之”。处处注意中病即止,祛邪而不伤正。当然,若服用剂量未达到疗效,未“中病”,则需要继续或加量服用直到得效方可。既反对孟浪用药损伤正气,也不能剂微量少没有疗效。
现代药理说明,药物有着量效关系,药物随剂量(或浓度)的增加,效应强度也相应增加(量变),直到最大效应。但若继续增加剂量,效应不再增强,而会招致毒性反应(质变)。因此临床服药护理时,应根据仲景论述,并结合现代医药学知识,熟悉方药的用量和应有的效应,谨慎给药,密切观察,得效即止,以达到祛除邪气,保存正气,治疗疾病的目的。
2 体质强弱,用量各异
在服用十枣汤时仲景首先强调:“强人服一钱匕,羸人服半钱”。在温寒逐水的三物白散服法中也强调“强人半钱匕,羸人减之”等等。强人即体质壮实之人,羸人即体质虚弱者,虽所患病证相同,治疗方药一样,但因体质禀赋有强弱的差异,因而对药物的反应及耐受能力也不同。体质壮实者,对药物的耐受能力强,所用剂量须大些;体质素虚者则不耐药物攻伐,剂量当减少,以免引起毒副作用耗伤正气。
现代药理学认为,对具体的病人来说,因病人体质等方面因素的影响,药理效应可有一定的甚至非常明显的差异,即“个体差异”。因而用药时须结合病人的具体情况,考虑适当的治疗方案。临床使用中药同样需考虑到“个体差异”,因人制宜。体质有强弱寒热之偏,阳盛或阴虚之体,慎用湿热之剂;阴盛或阳虚之体,慎用寒凉之药。对于具体的病人,用药时需根据其体质的强弱而调整其用量。《素问·五常政大论》云:“能毒者以厚药,不能毒者以薄药”,也说明了同样的道理。
3 药性不同,服用方式、时间有异
仲景在大多数方剂中注明“分温再服”,“分温三服”,即煎煮之后分为2~3次饭前或饭后服用。但是,随着方药性质功效的不同,所治疾病情况的不同,当有不同的服用频率、方式及时间。
在瓜蒂散中仲景云:“温,顿服之”。在用调胃承气汤时亦“温,顿服之”。在此将一日的剂量集中一次服下,盖因此处所用方药药性较猛,效专力宏,且是用于催吐痰涎,通下腑实,因此当集中药力,一举得效。临床上对急症患者辨明病机后,即当效此法用药,一次顿服其量,以期直捣病巢,一举攻克,迅速扭转病情。
但对疑惑之证用竣猛之药时,仲景则提出谨慎的试服法,反对孟浪轻率。在209条中云:“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之”。对用大承气汤十分谨慎,对肠中是否有燥屎疑惑之时,不是率投大承气汤,而是先用少量除满通便、性稍缓和的小承气汤,待证实燥屎之后,方用大承气汤攻下。如此前后印证,可知仲景既大胆用药,除邪务速;又小心谨慎,随机应变,决不轻率孟浪。
药物不仅有量效关系,而且有时效关系。现代已兴起时辰药理学和时辰治疗学,以期合理选择最佳用药时间,寻求事半功倍的效果。因此,临床给药时需注意时效关系,药用性质,拟定合理顺序并准时给药,以达到治疗目的。《伤寒论》中用十枣汤是“平旦服”,即清晨空腹时送服,如此药物吸收很少受到食物影响,从而吸收充分并在体内达较高浓度,有利于竣猛逐水的十枣汤充分迅速地发挥作用。仲景在用滋阴泄热,安蛔止痛的乌梅丸时,是“先食饮服十丸,日三服,”亦即要求饭前服用,减少食物干扰,促进吸收。现在临床中使用的中药种类繁多,需讲究服用时间。欲奏效快宜空腹,减少食物干扰,制酸止痛药亦宜饭前服用。对有刺激性的中药宜饭后服,而具安神催眠的药物则当睡前服。
4 合理膳食,促进邪去正复
中医自古有“药食同源”之说。中医认为饮食分五味,皆有五行归属。饮食得宜,则气血生化正常,脏腑机能旺盛;反之则会损伤脏腑机能。如《素问·生气通天论》云:“膏粱之变,足生大丁”“苦过于酸,肝气以津,脾气乃绝……”等等。说明饮食对人体的生理功能、病理变化都有较大影响。
张仲景在用药时,十分强调饮食禁忌。服桂枝汤时“服已须臾,啜热粥一升余,以助药力”,“禁生冷,粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。用乌梅丸时“禁生冷,滑物、臭食等”。大凡病后,患者脾胃运化欠佳,生冷、臭恶等物损伤脾胃,聚湿生痰,自当禁忌。而在用桂枝汤等发汗解肌时啜热稀粥不仅养胃益阴,以增汗源,防止伤正,还可热助药力,发汗祛邪。因此,送服中药时,还应注意患者适宜的饮食,以促进邪去正复。
总之,仲景认为汗吐下剂,中病即止;强弱体质不同,当有服药剂量多少之异;方药功效及所治病证不一,则应灵活、合理安排服药方式、次数和时间等,并配以合理膳食,促进邪去正复。这些提醒我们应当根据不同的病证性质、药物功效及个人的用药剂量,讲究合适的服药方式、次数及时间,密切观察服药后的反应,配以合理饮食,因人制宜、因病制宜,以进一步提高疗效。